Вопрос 541
Вопрос:
Здравствуйте, уважаемый Сергей Юрьевич. Меня зовут Татьяна, мне 30 лет. С 12 лет страдаю близорукостью. Пять лет назад на проф. осмотре мне диагностировали миопию высокой степени -8,5, ПВХРД, начальная осложненная катаракта, глаукому( измеряли воздушным способом, давление было 29 и 30), сделали лазерную коагуляцию, провели лечение, назначили капли ксалатан латанопрост и направили на постановку на учет в поликлиннику по месту прописки. Но там диагноз глаукома не подтвердили, так как там при измерении давления методом Маклакова показало 24 , и поставили диагноз подозрение на глаукому, но на учет меня взяли и принимают как больного глаукомой, в течении пяти лет направляют на лечение в стационар, где мнения врачей по поводу диагноза расходятся. Давление в основном измеряют методом Маклакова, чаще всего оно в пределах нормы 18-22, но бывает и 25 , и однажды было 31. Капли то назначают, то отменяют. В этом году я дважды прошла полное обследование на глаукому в Калужском МНТК им. Федорова у зав. хирургическим отделением по глаукоме, но диагноз мне так и оставили под вопросом, ссылаясь на то что при измерении давления повышения выявлено не было (измеряли по Маклакову , 19, 20 ). Сейчас капли я не применяю (по совету калужских врачей), давление воздушным способом 30, по Маклакову 24.Гипотония (артериальное давление 80/40 — 90/60)Головные боли и "горячие" боли в глазах. Доктор, который мне диагностировал глаукому, настаивает на диагнозе ОУГ 2 степени (на основании компьютерной периметрии и повышенного внутриглазного давления, измеренного воздушным способом) и рекомендует применять капли. Действительно ли при миопии высокой степени правильно измерить давление можно только воздушным способом? Действительно ли диагностировать глаукому сложно, и повышенное внутриглазное давление и изменение в полях зрения не говорят о диагнозе глаукома, а могут встречаться и при других заболеваниях глаз, например при миопии? Заранее спасибо за ответ.
Ответ:
Татьяна, Ваш вопрос один из самых сложных и интересных. Поставить диагноз глаукомы в Вашем случае — большая ответственность. Давайте обсудим все факторы. 1. Воздушная тонометрия — пожалуй, самый НЕточный метод измерения ВГД в отличие от тонометрии по Маклакову. Но следует также учитывать толщину центральной зоны роговицы, которая существенно влияет на показатель ВГД. В Вашем случае с этим ничего не ясно. 2. Каким именно методом проводили статическую периметрию, на каком приборе, сколько раз пепепроверяли? Насколько корректно было проведено само исследование? Это все очень важно. Однако не следует забывать, что при высокой близорукости периферическое выпадение поля зрения, обусловленное ПХРД (периферической хориоретинальной дистрофией) очень напоминает глаукому и может имитировать ее II стадию. 3. И тут важно оценивать состояние диска зрительного нерва (ДЗН), который также может быть несколько изменен при высокой миопии, но оценка его очень важна. 4. Говорят, что близорукость и глаукома — 2 сестры. Это означает, что близорукость, обеспечивая низкую ригидность склеры и снижение питания заднего отрезка глаза, облегчает развитие глаукомы. Это может означать, что, возможно, если ее нет сейчас, то это ускорит ее появление со временем. Это же относится и к системной гипотонии, которая также является фактором риска при глаукоме. Таким образом, следует учитывать не мало факторов и принимать во внимание результаты большого количества исследований. Важно, чтобы специалист был не только опытен именно в этом вопросе, но и был обеспечен современной диагностической аппаратурой. Но даже в этом случае при недостаточности признаков для постановки диагноза мнения мировых светил расходятся. Кто-то придерживается точки зрения назначения препаратов сразу, в целях так сказать профилактики, а кто-то проводит регулярное динамическое исследование, ожидая характерных ухудшений. Получены результаты исследований. Татьяна, я получил результаты Ваших обследований и внимательно их проанализировал. Толщина роговицы в Вашем случае существенно выше среднестатистической нормы. Это означает, что показатель ВГД по данным большинства тонометров будет завышен, однако, мы не знаем, какое оно на самом деле. Более того, нельзя сделать вывод о том давлении, какое сам глаз считает наиболее приемлимым, а, как я уже говорил, у пациентов с близорукостью и системной гипотонией это давление, так называемое, целевое или толерантное, в среднем несколько ниже, чем у обычных больных. Таким образом, если нет возможности точно исследовать уровень ВГД (ORA или PASCAL), а также оценить уровень толерантного ВГД, то необхордимо с постоянной периодичностью проводить исследование полей зрения на статическом периметре DICON, поскольку у Вас он имеется. И при ухудшении принимать решительные шаги.