Отделение офтальмологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, хорошо известного как МОНИКИ, между Олимпийским и проспектом Мира. Сегодня это крупный глазной диагностический и лечебный центр Московской области с круглосуточным травматологическим центром, центром по микрохирургии глаза, детской хирургии, глаукоме, лазерной хирургии, офтальмодиабету. В отделении ежегодно проходят лечение около 2700-3000 тяжелых больных, проводится более 3000-3200 высокотехнологичных операций.

  Руководит центром профессор, доктор медицинских наук Алла Алексеевна РЯБЦЕВА. Сегодня мы приехали к ней побеседовать о проблемах глаукомы в области и о возможностях центра в их решении.

  С Аллой Алексеевной мы договорились о встрече в пятницу в конце рабочего дня. Однако попасть на аудиенцию к профессору оказалось не так и просто.

  Разобравшись с административными проблемами, она приступила к приему больных. В длинном светлом коридоре её ожидали пациенты из стационара, сопровождаемые лечащими врачами.
С каждым больным Алла Алексеевна беседует спокойно и неторопливо, отвечает на вопросы и дает рекомендации.

– Здравствуйте, Алла Алексеевна. Скажите, пожалуйста, у вас, в основном, обслуживаются больные из Московской области?

– Да, поскольку мы – областное учреждение, то бесплатно обслуживаем больных из Московской области. Но есть пациенты, которые просто хотят у нас лечиться, это и москвичи, и жители других регионов России, и граждане дальнего зарубежья. Но, в основном, наши больные проживают в области.
– Скажите, много ли среди них больных с глаукомой?
– Да, больных много.
– Судя по вопросам пациентов на сайте Ассоциации, наши пациенты знают, что есть несколько стадий глаукомы от первой до четвертой. Каких больных обращается к вам больше и почему?
– Больше с продвинутыми или т.н. «запущенными» стадиями. Во-первых, мы являемся центром, куда врачи области направляют самых сложных пациентов. Вероятно, также, это связано с социальным статусом пациентов: не все обращаются к врачу тогда, когда им это необходимо. В некоторой степени это связано с ограниченной доступностью помощи: территория большая, проблемы с транспортом, а пациентов с каждым годом становится больше.

 
- Почему? Растет выявляемость глаукомы?
- Выявляемость у нас остается стабильной на одном и том же уровне, хотя действительно в разных территориях немного по-разному. Увеличивается число стареющих пациентов.
- Область «стареет»? С чем это связано, как Вы думаете?
- Стареет. Связано, вероятно, с притоком людей, с рождаемостью, с тем, что обращаются пожилые люди, а не молодежь, которая уезжает на заработки. Тут демографические вопросы. Проблемы связаны не столько с организацией конкретной службы, сколько от социума. Это связано с периодом дефицита средств для обеспечения качества жизни. На этом фоне наблюдается рост болезней, связанных с дистрофией. Может быть здесь оказало влияние и качество диагностики.
– Появилось хорошее оборудование?
– Да, сейчас мы располагаем приборами с большей достоверностью данных, появились высокоточные методы, в связи с чем и повысилась выявляемость. За последнее время нас хорошо переоснастили: появилось до 40% нового, современного оборудования.
– За счет госбюджета?
– Да, за счет госбюджета. То есть достаточно много положительных подвижек произошло за последние годы: ремонт, новые отделения. Поэтому и работа стала другая по качеству. Но это не спасает положение. В России по статистике каждый второй имеет то или иное нарушение со стороны зрения, потому больных всегда много.

         Компьютерный периметр «Humphrey», Германия                                              Фундус-камера «Kowa», Япония 

Компьютерный периметр «Oculus», Германия                          Оптический когерентный томограф «Zeiss», Германия

– Алла Алексеевна, у вас работает уникальная выездная хирургическая бригада. Расскажите о ней подробнее. 
– Да, конечно. Выездная бригада работает у нас уже седьмой год, каждый рабочий день. Это машина, оснащенная специальным офтальмологическим оборудованием. Она включает в себя лазерные хирургические блоки. Каждый день бригада медиков выезжает по плановым заявкам в территории области. В основном выездная бригада создавалась под тех больных, которые не могут приехать к нам сами, в том числе социально незащищенные больные из отдаленных районов области, пожилые люди, которые не могут обеспечить себе сопровождающих. Но оказалось так, что потребность в такой помощи была не только у малоимущих нетранспортабельных больных, но и практически у всех, кому требуется лазерная хирургия. И, если в начале мы выезжали 2-3 раза в неделю, то теперь 5, и этого мало. Стали увеличивать количество выезжающих сотрудников, потому что поняли, насколько это востребовано и хорошо работает на местах, где такого оборудования еще нет. 

Информация: 
Выездная офтальмологическая бригада при МОНИКИ, оснащенная передвижной лазерной операционной, создана по распоряжению губернатора Московской области Громова Б.В. с января 2004 года для оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям Подмосковья. За 5 лет работы бригадой проконсультировано более 12 тысяч пациентов, проведено более 5,5 тысяч операций больным глаукомой, осложнённой близорукостью, диабетической ретинопатией, сосудистой патологией глаз.


– Можно несколько слов о детском отделении?
– Дети, в основном, лечатся в специализированных детских подразделениях Москвы: это Республиканская Детская Клиническая Больница, Морозовская Больница. В области дети, как правило, лечатся в поликлиниках. Активно работают кабинеты охраны зрения детей и подростков, специализированные детские комбинаты для слабовидящих детей, школы для слепых. Это, в основном, организовано на местах. А вот коечный фонд с круглосуточным пребыванием детей в настоящий момент у нас ограничен. В детском отделении больных глаукомой у нас мало, за последние годы количество коек уменьшилось. У нас по отчетам на область только тридцать детских коек. Патология, которая приходит к нам, достаточно тяжелая и сложная. 

– В том числе с глаукомой?
– Да, в том числе с глаукомой. Глаукома бывает не так часто. Но те, кто приходят, очень сложные и запущенные дети с тяжелой врожденной патологией, с большой потерей зрительных функций. Наверное, все-таки  недостаточно внимание родителей к детям.

– Какие чаще всего Вы даете советы больным глаукомой? Что им нужно делать, чтобы и сохранить зрение, и нам с Вами работу облегчить?
– Ну, наверно, первое, что мы предлагаем – это как можно раньше приходить к докторам.
– Они готовы их принять?
– Конечно, у нас даже есть врачи, которые принимают сверх нормы, потому что такая потребность, потому что есть обращения. Конечно, трудновато. Конечно, тяжело принять в день пятьдесят человек, это трудно себе представить, это большая нагрузка. Но если есть обращение, оно обязательно будет выполнено. Там, где есть доктора, имеющие соответствующие нравственные устои и добросовестные в работе. К примеру, в области есть территории, где на каждого доктора приходится по 1500-2000 диспансерных пациентов с глаукомой и при этом проводится стопроцентная диспансеризация.

– Вы имеете в виду динамическое наблюдение?
– Да-да, это огромные группы пациентов. Причем, невозможно себе представить, какими силами обладает доктор, чтобы выполнить эту работу. И это не на уровне того, что начальник сказал, а это на уровне духовной привязанности, любви к своей профессии, человеческого отношения к своим больным.
– Это, наверно, призвание.
– Да, это призвание. 
– То есть для начала пациенту необходимо вовремя обратиться, или хотя бы сходить к доктору на проверку в целях профилактики?
– Да, конечно.
– А если диагноз глаукомы уже поставлен? Каковы основные задачи больного?
– Подобрать лечение, не допустить прогрессирования заболевания – это основное, и сейчас есть те средства, которые позволяют это сделать.

– Значит, выбор препаратов есть?
– Да, есть. Что-то даже дается бесплатно. И пациент должен регулярно ходить и проверяться, и, если это необходимо, ему будет выполнено лазерное лечение или он будет направлен на операцию.

   

       
В лазерном кабинете                                                                                В операционной

  Лучше раньше начать лечение современными средствами, а не устаревшими препаратами, которыми пользовались десятки лет. Стоит начинать именно с современных эффективных лекарств, и тогда результат будет ощутимый. У нас меньше стали оперировать. Не потому, что мы не хотим, а потому, что нет показаний. Это удивительное свойство новых препаратов. 
– Вы, наверно, имеете в виду простагландины?
– Простагландины, и тот же самый Бетоптик, препарат с нейропротекцией для лечения больных глаукомой. То есть своевременный и оптимальный вариант.
– И тогда, может быть, пациент и не дождется операции, сможет обойтись без нее?

– Это наша цель. 
– Сейчас стало больше или меньше хирургии глаукомы?
– Стало меньше хирургии по глаукоме, меньше сложных операций. В основном, если оперируются больные глаукомой, то по поводу изменения рефракционных свойств глаза: это катаракта и заболевания, связанные с патологией роговицы, бывает такое. Консервативно вести таких пациентов сложно. Важное направление, которое мы сейчас активизируем, это операции, направленные на улучшение обменных процессов глаза: реваскуляризации разного плана, операции, которые позволяют улучшить метаболизм. Операции, направленные на снижение глазного давления стали встречаться реже. Вначале мы не понимали, почему так происходит. Но, проведя системный анализ, увидели, что этого позволяют добиться современные препараты.
– Алла Алексеевна, Ваша клиника всегда была известна не только как энергичный центр практической помощи, но и как научный коллектив, достижениями которого можно гордиться. Вы не могли бы сказать несколько слов о последних разработках?
– Наверно, это то, о чем я и начала говорить – комплексное лечение атрофии зрительного нерва при глаукоме, когда мы используем медикаментозный фон, физиотерапевтические методики и то, что связано с глазным давлением, с улучшением питания глаза, это реваскуляризация либо антиглаукоматозная операция. Все вместе это дает наиболее высокий результат. Есть еще очень интересное направление, когда мы воздействуем хирургическим лазером не на сосудистую оболочку, а на склеру. Это позволяет снять болевой синдром у пациентов с терминальной стадией глаукомы. Таких запущенных больных много.
– К сожалению, да. Во многом, наверно, по вине самих пациентов, которые вовремя не пришли к доктору.
– Во многом, да. Есть еще одно интересное направление, когда мы активизируем систему оттока внутриглазной жидкости с помощью электростимуляции. Электроимпульсное воздействие позволяет активизировать трабекулярный аппарат посредством последовательного возбуждения цилиарной мышцы. И эта активизация дает снижение давления, причем безопасно, влияя при этом и на метаболизм, поле зрения расширяется, острота зрения в ряде случаев улучшается. И убирается такой важный фактор риска как повышенное внутриглазное давление. Это тоже довольно интересное направление.

– То есть у вас доступны все приборы, и можно обращаться, и Вы окажете и диагностику, и лечение больным?
– Абсолютно точно. В нашем распоряжении есть лазерный сканирующий томограф, ультразвуковые методы контроля, электрофизиологические методы исследования. Это позволяет нам осуществлять контроль данных по течению заболевания после лечения. У нас есть гипербарическая оксигенация, физиотерапия, мы лечим атрофию зрительного нерва и получаем достаточно хорошие результаты. В случаях, когда у пациента тяжелый соматический статус, что не позволяет провести ему большое хирургическое вмешательство, мы проводим комплексное лечение, в том числе сердечно-сосудистой, нервной системы, также располагаем возможностью проведения хирургии сосудов головы и шеи. В этом особенность нашего института, так как мы можем организовывать многопрофильные консилиумы.
– В заключение... Я знаю, что у вас есть уникальная компьютерная связь с областью, и Вы можете консультироваться между различными городами. Можете сказать об этом несколько слов?
– Многие областные больницы между собой взаимосвязаны, поэтому возможность видеть пациента, врача, который тебе докладывает о нем, при этом у слабовидящего пациента нет необходимости далеко ехать, искать себе сопровождающего, что позволяет нам быстро обсудить больного в режиме реального времени.
– Алла Алексеевна, большое Вам спасибо за интервью.